_______[　　 ]号

　　申请人：（公民：姓名、性别、住址、联系电话；法人或其他组织：名称、地址、法定代表人或者主要负责人姓名、联系电话）
委托代理人：（姓名、性别、住址、联系电话）
被申请人：（名称、地址、法定代表人姓名及职务）
第三人：（姓名、地址、职业）

　　申请人因不服被申请人的 ____________________，于 _______年 _____ 月 ______日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。申请人请求 _____________________________________________________。申请人称 ______________________。
经查， _____________________________________________。本机关认为：____________________________________________________ 。
根据《中华人民共和国行政复议法》第　　 条规定，本机关决定：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。
申请人如对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内向 ____________________人民法院提起行政诉讼。（向国务院申请最终裁决，本决定为最终裁决，应于_______年 _________月_____________日前履行。）

年　　 月　　日

　　（行政复议机关章）