行决字[　 ]第　　号

　　受处罚人：姓名，性别，年龄，职业，工作单位或者住所（单位的名称，地址，法定代表人的姓名和职务）。

　　你单位（人）　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 违反了＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿， 根据 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿决定 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
如不服本处罚决定，可以在收到行政处罚决定之日起＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿内向＿＿＿＿＿＿＿ 机关申请复议；也可以直接向人民法院起诉。逾期不申请复议也不向法院起诉又不履行处罚决定的，＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿可以申请人民法院强制执行（或者依法强制执行）。

处罚机关名称：

年　　月　　 日

　　（作出处罚决定的机关或者组织的印章）