申请人：钱××，女，××年××月××日出生，×族，××省××市人，本市××公司职员，住本市××路××号。

　　请求事项：
申请人因诉本市齐某××罪一案，不服××市××区人民法院“驳回申请人申请本案审判员樊××回避的决定”，现提出复议申请，请求人民法院依法复议，变更原决定。
事实及理由：
原决定认定事实与实际情况不符。
原决定认为：“××市齐某与本院审判员樊××不是兄弟关系，非近亲属，因此，申请樊××回避的理由不足。”这不符合事实。
（事实应祥述，此略。）
正是基于以上事实，申请人认为齐××与樊××是亲兄弟，属法定近亲属关系，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第28条的规定，提出了樊××应法回避的申请。原决定驳回请求人的申请是错误的。
特请求人民法院进行复议，依法变更原决定。

　　此致　　
　　　　　 人民法院

申请人人：（签名）

年　　月　　日

附：证人廖××，本市××公司职员，住本市××路××号。

一、现将本文书的制作要点介绍如下：
1．首部。
写明：第一，标题；第二，申请人的基本情况。
2．正文。
写明以下两方面的内容：第一，要写明事由和请求事项；第二，要写明回避复议申请的事实和理由；第三，证据材料也是回避申请复议书的一项重要内容。
3．尾部。要写明致送人民法院的名称，申请人必须签名或者盖章。并注明提出复议申请的日期。
二、格式：
复议申请书
申请人（申请人为公民）：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作、住所地。
请求事项：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事实与理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
此致　　
　　　　　 人民法院
申请人人：（签名）　　　
年　　月　　日
附：证据及材料
注：申请人为法人或其他组织的，基本情况项目及签署方法同于其他申请书。