申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所
　　被申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所

　　请求事项：____________________________________________________________________
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　　事实与理由：____________________________________________________________________
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　　此致
　　____________人民法院

申请人：（签名或盖章）

年 月 日

附：有关证据及材料。