控告人：张××（被害人之母），女，××年×月出生，×族。××省××市人，职员，住×市×街×号。
被控告人：李××，男，××年×月×日出生，×族，×市人。
王×，女，××年×月×日生，×族，×市人。

　　案由：李××故意杀人案和王×包庇罪案。
诉讼请求：××年×月×日×时许，被控告人李××在××地方干××时与蒋××、被害人发生争吵并殴斗。李××用刀砍杀被害人多处，致使被害人失血过多死亡。李××作案后逃至王×家，并把案情告诉了王×。王×对此不仅知情不举，而且资助李××潜逃。现李××已不知逃往何处，王×依然在单位上班。
证据及证据来源：
1．死亡证明单一份。被害人送至医院后不久死亡，医院开具了死亡证明单；
2．证人证言二份。（1）李××同蒋××、被害人发生争吵并殴斗时，唐××在场劝解，事后他出具书面证言一份；（2）蒋××的证言一份。

　　此致　　
××公安局（或××人民检察院或××人民法院）

控告人：张××　
代书人：××律师

××年×月×日

一、文书的制作要点：
1．首部：
（1）标题。
（2）控告人和被控告人的基本情况。
2．正文：
（1）案由和诉讼请求。
（2）事实根据。
（3）证据和证明来源。
（4）法律依据。
3．尾部：
写明致送机关的名称、附项、控告人签名或盖章，注明年、月、日。
二、格式：
控告状
控告人（刑事案件的被害人、法定代理人、近亲属、委托律师）：
写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况，律师只需写明姓名及其所在律师事务所名称。
被控告人（犯罪嫌疑人）：
写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况。
被控告人（犯罪嫌疑人）的犯罪事实：
写明犯罪嫌疑人犯罪的时间、地点、侵害的客体、目的、动机、情节、手段、造成的后果等事实要素。
控告的理由及法律依据：
写明犯罪嫌疑人犯罪行为构成的罪名和法律依据。
证据和证据来源、证人姓名和住址。
写明主要证据及其来源，主要证人姓名和住址。
此致　　
××公安局（或××人民检察院、××人民法院）
控告人：　　　
代书人：　　　
年　　月　　日