（）ХХ字第ХХ号

　　经查ХХ省ХХ市（县）地方档案，兹证明至今未发现ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХХХ）于ХХ年Х月Х日以前（或至ХХ年Х月Х日）在中国居住期间是否受过刑事处分的档案记载。

中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处
　　　　　　　　　　　　公证员（签名）

ХХ年Х月Х日

注：1、本证明适用于向美国申请定居使用。
　　2、必要时按要求还可同时再出具有两个证明人的〈声明书〉