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　　实用新型　　　　　　　　　　　　　　　　　　│⑴
⑶　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
──┬─────────────────────┤　　　　（实用新型）
⑷　│姓　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　├───────────
　设│或名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　计├─────────────────────┤⑵
　人│地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
──┼─────────────────────┴───────────
⑸　│姓名或名称　　　　　　　　　电　话
　　├─────────────────────────────────
　　│　　　　　　　　　　　　　　邮　政
　申│地　址　　　　　　　　　　　　　　□□□□□□
　请│　　　　　　　　　　　　　　编　码
　人├─────────────────────────────────
　　│国籍或总部所　　　　　　经常居所或营业所
　　│在地国家名称　　　　　　所在地国家名称
　　├─────────────────────────────────
　　│代表姓名
──┼─────────────────────────────────
⑹　│名　称　　　　　　　　　地址
　专├─────────────────────────────────
　利│专利局给出的　　　　　　　代理机构所在地区
　代│　　　　　　□□□□□　　　　　　　　　　□□□□□□
　理│代理机构代码　　　　　　　邮　政　编　码
　机├─────────────────────────────────
　构│代理人姓名　　　　　　　　登　记　号
──┴─────────────────────────────────
⑺
　□已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出　　□请求费用减缓
　□已在规定的学术会议或技术会议上首次发表　　　　　
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⑻申请文件清单　　　　　　　　　　　│⑼附加文件清单
　　１．请求书　　　份　每份　页　　│　□代理人委托书　　□不丧失新颖
　　２．权利要求书　份　每份　页　项│　　　　　　　　　　　性的证明文件
　　３．说明书　　　份　每份　页　　│　□要求优先权声明　□
　　４．说明书附图　份　每份　页　幅│　
　　５．说明书摘要　份　每份　页　　│　□优先权证明材料　□
　　６．摘要附图　　份　每份　页　幅│　　
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⑽上述以外的设计人　　　│⑾上述以外的申请人　　　　│⑿申请人或代理机构
　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　签章
　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　年　月　日
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