申请人：姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、工作单位、住址。

　　申请人于何时何地被告知将受到何种行政处罚，申请人对此持有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，特此要求举行听证。

　　此致
被申请机关的名称

申请人：

年　　月　　日

注：基本情况中当事人需写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和邮政编码等。