ΧΧΧΧ（债权人名称）：

　　ΧΧ（提存人名称）已于ΧΧ年Χ月Χ日将根据ΧΧΧΧ（债务依据）应交付给你的ΧΧΧΧ（提存标的及数额）[或增加：经本公证处保全证据后的变卖款ΧΧ币ΧΧ元]提存于我处。请你于ΧΧ年Χ月Χ日之前，持本通知书、身份证明（委托代领请持委托书）、债权凭证及ΧΧΧΧ（其他所需资料），到我处领取。如果你在规定时间内不领取，该ΧΧΧΧ（提存标的）将上交国库。
　　我处地址：ΧΧ省ΧΧ市（县）ΧΧ街ΧΧ号
　　电话：
　　邮政编码：

中华人民共和国ΧΧ省ΧΧ市（县）公证处
　　　　　　　　公证员（签名）

ΧΧ年Χ月Χ日