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　　| 口头申请赔偿日期　 | 　　　　　　年　 月　 日　|
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　　|　　　　　　　　　　|姓名　　　 性别　 年龄　　 |
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　　| 赔偿请求人　　　　 |职业（工作单位）　　　　　 |
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　　|　　　　　　　　　　|住址　　　　　　　　　　　 |
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　　| 赔偿义务机关　　　 |　　　　　　　　　　　　　 |
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　　| 复议机关　　　　　 |　　　　　　　　　　　　　 |
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　　| 确认情况　　　　　 |　　　　　　　　　　　　　 |
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　　| 赔偿义务机关决定　 |　　　　　　　　　　　　　 |
　　| 情况（决定赔偿、　 |　　　　　　　　　　　　　 |
　　| 不予赔偿、逾期不　 |　　　　　　　　　　　　　 |
　　| 作决定、不予受理） |　　　　　　　　　　　　　 |
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　　| 复议机关复义情况　 |　　　　　　　　　　　　　 |
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　　| 赔偿请求人的要求　 |　　　　　　　　　　　　　 |
　　| 事实根据和理由 　　| 　　　　　　　　　　　　　|
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填表人 赔偿请求人签名（盖章）